Редкое, но
жизнеугрожающее
заболевание!
АНОМАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ?
НЕ МЕДЛИТЕ!
Проконсультируйтесь с гематологом!
ЭТА СТРАНИЦА ПОСВЯЩЕНА ПРОБЛЕМЕ
ПРИОБРЕТЕННОЙ ГЕМОФИЛИИ А (ПГ) - это редкое тяжелое заболевание, сопровождающееся серьезными кровотечениями
Распознайте СИМПТОМЫ – СПАСИТЕ ЖИЗНЬ!1-5
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика приобретенной гемофилии А затруднена не только потому, что это заболевание встречается редко, но и потому, что у пациента нет подтвержденного личного или семейного анамнеза эпизодов кровотечений (как при наследственной гемофилии).7
Дифференциальную диагностику рекомендуется проводить с заболеваниями, имеющими схожие с ПГА клинику и результаты лабораторных исследований. Подобная картина может возникать при наследственном дефиците разных факторов свертывания крови, а также других состояниях, сопровождающихся патологией гемостаза (печеночная недостаточность, дефицит витамина К, лечение гепарином, нарушение функции тромбоцитов и др.).7
Некоторые виды гематом часто распространены и не являются основанием для подозрения на приобретенную гемофилию А3
К таким гематомам относятся:
Старческая пурпура3
Старение кожи и связанные с ним изменения в микрососудах кожи, которые могут привести к кровотечениям и гематомам. В частности, доброкачественная старческая пурпура встречается у 10-12% пациентов в возрасте 70-90 лет.
Травма
Гематомы также могут быть результатом физической травмы.
Дифференциальная диагностика приобретенной гемофилии А и наследственной гемофилии А2,7
Приобретенная гемофилия А
Наследственная гемофилия А
Причина
Аутоиммунная – это приобретенная патология системы гемостаза, характеризующаяся образованием ингибиторов к FVIII
Генетическая – Х-сцепленное наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся снижением или нарушением синтеза FVIII
Состояние
Острое – начало сильного или опасного для жизни кровотечения или обширного подкожного кровотечения
Хроническое
Возраст
Любой, но обычно проявляется в пожилом возрасте или у женщин в послеродовом периоде, у детей - редкость
Более характерна для детей
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто
Клинически проявляется у мужчин
Локализация кровоизлияний
Обычно в коже, мышцах или мягких тканях и слизистых оболочках, но не в суставах
Часто поражаются суставы,
а также мышцы и мягкие ткани
Изменения коагулограммы при заболеваниях, сопровождающихся кровоизлияниями8
Приобретенная гемофилия А
Наследственная гемофилия А
Болезнь Виллебранда
Дефицит
витамина K
Время кровотечения
Норма
Норма
Удлинённое
Норма, резко удлинённое
Протромбиновое время
Норма
Норма
Норма
Удлинённое
АЧТВ
Удлинённое
Удлинённое
Норма, резко удлинённое
Норма
Фибриноген
Норма
Норма
Норма
Норма
Количество тромбоцитов
Норма
Норма
Норма или пониженное
(с типом 2B)
Норма
Количество тромбоцитов
Снижение активности/присутствие ингибиторов FVIII
Понижен
Норма или понижен
Норма
Самый простой способ провести дифференциальную диагностику между состоянием, вызванным наличием ингибиторов к FVIII и состоянием, вызванным дефицитом FVIII – провести тест со смешиванием, описанный выше.
Приобретенная гемофилия А является сложным клиническим случаем и, в случае недостаточной осведомленности медицинского персонала, может привести к ошибке в диагностике и/или неадекватному лечению, что в последующем может привести к развитию осложнений и высокой смертности пациентов. Согласно текущим рекомендациям, диагноз ПГА рекомендуется рассматривать у пациентов с симптомами аномального кровотечения, сопровождающегося удлинением АЧТВ.7
При подозрении на приобретенную гемофилию А у пациента необходима консультация гематолога!
Лечение
До тех пор, пока не будет поставлен диагноз и не будет назначено необходимое лечение, пациенты остаются в группе риска спонтанного тяжелого кровотечения, даже если начальные проявления были слабо выраженными.2
Лечение кровотечений у пациентов с ПГА должно проводиться в специализированном центре. Если немедленное направление на консультацию невозможно, следует обратиться к гематологу
Фундаментальные аспекты лечения пациентов с ПГА
Остановка
кровотечения
Эрадикация
ингибитора FVIII
Лечение сопутствующих заболеваний
Этапы лечения6,7,9
1
Остановка кровотечения
Гемостатическое лечение для остановки кровотечения
Остановка кровотечения – это первое, что должен сделать врач, если у пациента подозревается ПГА. Следует немедленно начать применять шунтирующие препараты при:
- появлении обширных экхимозов и подкожных гематом, особенно, если они присутствуют в течении длительного времени (оценка вероятности продолжающегося кровотечения);
- гемостатическое обеспечение ургентных процедур и хирургических вмешательств.
2
Эрадикация ингибитора FVIII10
Максимально раннее начало терапии эрадикации ингибитора для уменьшения опасности развития тяжелых кровотечений. Выбор схемы ИСТ зависит от активности ФСК и титра ингибитора.
Терапия первой линии:
- при активности ФСК > 1% и титра ингибитора ≤ 20 БЕ/мл – преднизолон в дозе 1,0 мг/кг/сутки перорально в течение 4-6 недель с постепенным снижением дозы
- при активности ФСК < 1% и титра ингибитора > 20 БЕ/мл – преднизолон в дозе 1,0 мг/кг/сутки перорально в течение 4-6 недель с постепенным снижением дозы + циклофосфамидом 1,5-2,0 мг/кг/сутки (для пожилых пациентов доза снижается до 1,0 мг/кг/сутки) и/или ритуксимабом в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4-х недель.
Терапия второй линии:
- у молодых пациентов (противопоказано применение цитостатических препаратов в связи с их лейкозогенным эффектом) и при наличии выраженной кровоточивости:
- ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю №4 в виде монотерапии или в сочетании с преднизолоном;
- микофенолата мофетил в дозе 1,0 г/сутки в течение 1 недели, далее по 2,0 г/сутки до восстановления показателей коагулограммы.
ИСТ – иммуносупрессивная терапия, ФСК – фактор свёртывания крови
3
Лечение сопутствующих заболеваний9
Лечение основного заболевания, спровоцировавшего возникновение приобретенной гемофилии, требует мульдисциплинарного подхода
Список литературы:
1. Kessler CM, Knöbl P. Acquired haemophilia: an overview for clinical practice. Eur J Haematol. 2015; 95(Suppl 81): 36–44.
2. Collins P, et al. Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Res Notes. 2010; 3: 161.
3. Escobar MA, Dyer CB. Differential diagnosis of nontraumatic purpura in the elderly — Have you considered acquired hemophilia?. J Gerentol Geriatr. 2019; 67: 141–153.
4. Coppola A, et al. Acquired inhibitors of coagulation factors: part I-acquired hemophilia A. Semin Thromb Hemost. 2012; 38: 433–446.
5. Baudo F, et al. Management of bleeding in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) RegistryBlood. 2012; 120(1): 39–46.
6. Franchini М et al. Acquired hemophilia A: a review of recent data and new therapeutic options, Hematology, 22: 9, 514–520 (2017).
7. Цимбалюк-Волошин І.П., Кучкова О.Ю. Спадкова та набута гемофілія А: сучасні підходи до лікування з клінічними прикладами. УДК 616.151.5.
8. Долгов В.В., Свірін П.В. Лабораторна діагностика порушень гемостазу, 2005.
9. Tiede A et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica 2020 Volume 105(7): 1791–1801.
10. Клинический протокол МЗ РБ «Диагностика, лечение и профилактика пациентов с гемофилией А и гемофилией В от 17.04.2017
Информация для специалистов здравоохранения
VV-MEDMAT-118068/МАРТ 2025 Approved in Marv: MARCH 2025/Valid till MARCH 2027